Asuransi Kesehatan dan Manage Care

Asuransi Kesehatan dan Manage Care

2.1. Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). WHO didalam The World Health Report 2000 - Health Systems: improving pervormance juga merekomendasikan untuk mengembangkan sistem pembiayaan secara pre payment, baik dalam bentuk asuransi, tax, maupun social security.Asuransi kesehatan telah mengalami perkembangan secara substansial, baik dari sifatnya (wajib/sukarela; social/social-regulated/commercial), jenis pertanggungan (accident/sickness/disability/accidental death & dismemberment/hospitalization & surgery/special sicness), kepesertaan (group/individu), maupun sifat asuransi (conventional/managed care).

Asuransi kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi Kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika. Hal ini timbul oleh karena dengan sistem pembiayaan kesehatan yang lama inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh diatas inflasi rata-rata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan.

2.2 Asuransi Kesehatan Konvensional
a. Pengertian
Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.

b. Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional
Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut :
1) Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.
2) Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
3) Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
4) Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
5) Cakupan risiko tidak komprehensif.
6) Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
7) Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
8) Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.
9) Akibatnya inflasi biaya tinggi.
10) Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
11) Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

2.3 Asuransi kesehatan Managed Care
a. Pengertian
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
1) Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.
2) Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang.
3) Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
4) Ada program peningkatan mutu layanan.

Managed care adalah suatu sistem dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan, yang mempunyai 5 elemen sebagai berikut:
1) Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selected provider).
2) Ada kriteria khusus untuk penetapan provider
3) Mempunyai program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi
4) Penekanan pada upaya promotive dan preventive
5) Ada financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur

Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
1) Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
2) Membuat standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan
3) Penekanan pada hal yang bersifat preventive, sehingga meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi.
4) Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.

b. Ciri-ciri Managed Care
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
1) Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
2) Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
3) Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola
4) pasien.
5) Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
6) ditetapkan.
7) Ada program perbaikan kualitas.
8) Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
9) puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya
10) dan kualitas layanan kesehatan.

c. Faktor utama dalam managed care.
Faktor-faktor dalam managed care, antara lain :
1) Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
2) Menggunakan teknik kendali biaya.
3) Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

d. Bentuk-bentuk Managed Care :
1) HMO (Health Maintanance Organization).
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :
a) Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan.
b) Terikat pada lokasi tertentu.
c) Pembayaran out of pocket sangat minimal.
d) HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
e) Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
f) Ada pembagian risiko dengan PPK.
g) Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
h) Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMO, yaitu :
1. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
2. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
3. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
4. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah
5. dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.
2) PPO (Preferred Provider Organization) dan POS (Point of Service).
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
a) Pelayanan bersifat komprehensif.
b) Kebebasan memilih PPK.
c) Insentif untuk menggunakan PPK murah.
d) Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
e) Pengeluaran out of pocket sedang.
f) Inflasi biaya relatif masih tinggi.
g) Ada kendali utilitas dan mutu.
h) Tumbuh paling cepat.

e. Pelayanan-pelayanan yang diberikan dalam Manage Care ,sebagai berikut :
1) Pelayanan Tingkat Primer
Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan praktek, klinik dan puskesmas.
2) Pelayanan Tingkat Sekunder
Rawat jalan spesialistik di klinik spesialis, dokter praktek spesialis atau rumah sakit.
3) Pelayanan Tingkat Tersier
Rawat inap spesialistik di rumah sakit
4) Upaya promotif
a. penyuluhan kesehatan
b. perbaikan gizi
2.4 Perbedaan fundamental antara asuransi kesehatan tradisional dengan managed care adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Perbedaan fundamental antara asuransi kesehatan tradisional dengan managed care
Tradisional Managed Care
Benefit terbatas menyeluruh
Provider bebas tertentu/selected
Fungsi pelayanan & pembiayaan terpisah Terintegrasi
Risiko Finansial ditanggung sendiri oleh perusahaan asuransi ditanggung bersama dengan provider
Sistem pembayaran provider FFS negosiasi, prepayment (kapitasi, budget system)
Financial incentive untuk pengendalian biaya -/sedikit +
Pengendalian mutu Tidak terlibat terlibat

Asuransi dengan sistem managed care menunjukkan bahwa semua pihak terkait dibuktikan dengan badan pengelola dana (perusahaan asuransi) tidak hanya berperan sebagai juru bayar, sebagaimana berlaku pada asuransi tradisional, tapi ikut berperan dalam dua hal penting, yaitu pengawasan mutu pelayanan (quality control) dan pengendalian biaya (cost containment).

Tabel 2. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care.
Managed Care Konvensional
1. Tujuan : meningkatkan status kesehatan 1. Tujuan : menghindari kerugian

2. Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community 2. Cara penentuan premi dengan
experience rating yaitu risiko
dihitung dengan memakai data
biologis individu. Orang risiko
tinggi akan membayar lebih mahal
3. Ada cost containment 3. Tidak ada cost containment
4. Ada manajemen utilisasi
4. Tidak ada manajemen utilisasi
5. Risk sharing 5. Risk transfer
6. Komprehensif. 6. Risiko terpilih
DAFTAR PUSTAKA

Asuransi Kesehatan Managed Care Written by Administrator Thursday, 04 February 2010 23:02
Peran Asuransi Kesehatan dalam Benchmarking Rumah Sakit Oleh Orie Andari (Direktur Utama PT Asuransi Kesehatan Indonesia) Senin, 26 Feb 2001 10:11:40
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_kesehatan, Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.15
http://www.pdpersi.co.id/?show=detailnews&kode=540&tbl=artikel Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.30
http://www.inhealth.co.id/index.php?option=com_content&view=article&id=56&Itemid=61 Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.30