Selasa, 12 Oktober 2010

Asuransi Kesehatan dan Manage Care

Asuransi Kesehatan dan Manage Care

2.1. Asuransi Kesehatan
Asuransi kesehatan adalah sebuah jenis produk asuransi yang secara khusus menjamin biaya kesehatan atau perawatan para anggota asuransi tersebut jika mereka jatuh sakit atau mengalami kecelakaan. Secara garis besar ada dua jenis perawatan yang ditawarkan perusahaan-perusahaan asuransi, yaitu rawat inap (in-patient treatment) dan rawat jalan (out-patient treatment). WHO didalam The World Health Report 2000 - Health Systems: improving pervormance juga merekomendasikan untuk mengembangkan sistem pembiayaan secara pre payment, baik dalam bentuk asuransi, tax, maupun social security.Asuransi kesehatan telah mengalami perkembangan secara substansial, baik dari sifatnya (wajib/sukarela; social/social-regulated/commercial), jenis pertanggungan (accident/sickness/disability/accidental death & dismemberment/hospitalization & surgery/special sicness), kepesertaan (group/individu), maupun sifat asuransi (conventional/managed care).

Asuransi kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi Kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika. Hal ini timbul oleh karena dengan sistem pembiayaan kesehatan yang lama inflasi biaya kesehatan terus meningkat jauh diatas inflasi rata-rata, sehingga digali model lain untuk mengatasi peningkatan biaya kesehatan.

2.2 Asuransi Kesehatan Konvensional
a. Pengertian
Asuransi kesehatan konvensional atau yang biasa juga dikenal sebagai asuransi kesehatan tradisional adalah salah satu bentuk produksi asuransi kesehatan dengan pembayaran premi berdasarkan community rating yaitu cara perhitungan premi sehingga semua anggota di dalam kelompok membayar premi yang sama berdasarkan karakteristik risiko kelompok, misalnya usia atau masalah kesehatan.

b. Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional
Asuransi kesehatan konvensional mempunyai ciri sebagai berikut :
1) Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.
2) Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
3) Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
4) Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
5) Cakupan risiko tidak komprehensif.
6) Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.
7) Moral hazard baik bagi peserta maupun penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
8) Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.
9) Akibatnya inflasi biaya tinggi.
10) Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai ragam formulir, aturan, prosedur dari masing masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
11) Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.

2.3 Asuransi kesehatan Managed Care
a. Pengertian
Managed Care adalah suatu sistem pembiayaan pelayanan kesehatan yang disusun berdasarkan jumlah anggota yang terdaftar dengan kontrol mulai dari perencanaan pelayanan serta meliputi ketentuan :
1) Ada kontrak dengan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk pelayanan yang komprehensif.
2) Penekanan agar peserta tetap sehat sehingga utilisasi berkurang.
3) Unit layanan harus memenuhi standar yang telah ditetapkan.
4) Ada program peningkatan mutu layanan.

Managed care adalah suatu sistem dimana pelayanan kesehatan terlaksana secara terintegrasi dengan sistem pembiayaan, yang mempunyai 5 elemen sebagai berikut:
1) Penyelenggaraan pelayanan oleh provider tertentu (selected provider).
2) Ada kriteria khusus untuk penetapan provider
3) Mempunyai program pengawasan mutu dan manajemen utilisasi
4) Penekanan pada upaya promotive dan preventive
5) Ada financial insentive bagi peserta yang melaksanakan pelayanan sesuai prosedur

Pelaksanaan integrasi pembiayaan dan pelayanan kesehatan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut:
1) Membuat kesepakatan dengan Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk melaksanakan serangkaian jasa pelayanan kesehatan yang komprehensif bagi seluruh tertanggung.
2) Membuat standar dalam seleksi Pemberi Pelayanan Kesehatan
3) Penekanan pada hal yang bersifat preventive, sehingga meminimalisir pengobatan pada tingkat lanjut yang berbiaya tinggi.
4) Pemberian insentif bagi Penyedia Pelayanan Kesehatan untuk turut serta mengendalikan biaya dan agar memberikan pelayanan medis yang tidak overtreatment.

b. Ciri-ciri Managed Care
Ada beberapa ciri Managed Care yaitu :
1) Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
2) Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
3) Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola
4) pasien.
5) Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang
6) ditetapkan.
7) Ada program perbaikan kualitas.
8) Sistem reimburse yang membuat sarana pelayanan kesehatan (dokter,
9) puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya
10) dan kualitas layanan kesehatan.

c. Faktor utama dalam managed care.
Faktor-faktor dalam managed care, antara lain :
1) Mengelola pembiayaan dan pemberian jasa pelayanan kesehatan.
2) Menggunakan teknik kendali biaya.
3) Membagi risiko keuangan antara provider dan badan asuransi.

d. Bentuk-bentuk Managed Care :
1) HMO (Health Maintanance Organization).
HMO adalah satu bentuk managed care yang mempunyai ciri sebagai berikut :
a) Pembayaran premi didasarkan pada perhitungan kapitasi. Kapitasi adalah pembayaran terhadap penyelenggara pelayanan kesehatan berdasarkan jumlah sasaran anggota, biasanya didasarkan atas konsep wilayah dan bukan berdasarkan jumlah pelayanan yang diberikan.
b) Terikat pada lokasi tertentu.
c) Pembayaran out of pocket sangat minimal.
d) HMO merupakan badan penyelenggara merangkap sebagai penyelenggara pelayanan kesehatan sehingga kontrol lebih baik dan mengurangi utilisasi yang berlebihan. Kedua, HMO mengontrol penyelenggara pelayanan kesehatan.
e) Pilihan PPK terbatas, perlu waktu untuk menukar PPK.
f) Ada pembagian risiko dengan PPK.
g) Kendali biaya dan pemanfaatan tinggi.
h) Ada kemungkinan mutu pelayanan rendah.

Ada beberapa tipe HMO, yaitu :
1. Staff-model yaitu dokter secara langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
2. Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
3. Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
4. Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah
5. dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.
2) PPO (Preferred Provider Organization) dan POS (Point of Service).
Merupakan bentuk managed care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yang tidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
Ciri-cirinya sebagai berikut :
a) Pelayanan bersifat komprehensif.
b) Kebebasan memilih PPK.
c) Insentif untuk menggunakan PPK murah.
d) Pembayaran PPK berdsarkan fee for service dengan potongan harga.
e) Pengeluaran out of pocket sedang.
f) Inflasi biaya relatif masih tinggi.
g) Ada kendali utilitas dan mutu.
h) Tumbuh paling cepat.

e. Pelayanan-pelayanan yang diberikan dalam Manage Care ,sebagai berikut :
1) Pelayanan Tingkat Primer
Rawat jalan oleh dokter umum / keluarga, dokter gigi, bidan praktek, klinik dan puskesmas.
2) Pelayanan Tingkat Sekunder
Rawat jalan spesialistik di klinik spesialis, dokter praktek spesialis atau rumah sakit.
3) Pelayanan Tingkat Tersier
Rawat inap spesialistik di rumah sakit
4) Upaya promotif
a. penyuluhan kesehatan
b. perbaikan gizi
2.4 Perbedaan fundamental antara asuransi kesehatan tradisional dengan managed care adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Perbedaan fundamental antara asuransi kesehatan tradisional dengan managed care
Tradisional Managed Care
Benefit terbatas menyeluruh
Provider bebas tertentu/selected
Fungsi pelayanan & pembiayaan terpisah Terintegrasi
Risiko Finansial ditanggung sendiri oleh perusahaan asuransi ditanggung bersama dengan provider
Sistem pembayaran provider FFS negosiasi, prepayment (kapitasi, budget system)
Financial incentive untuk pengendalian biaya -/sedikit +
Pengendalian mutu Tidak terlibat terlibat

Asuransi dengan sistem managed care menunjukkan bahwa semua pihak terkait dibuktikan dengan badan pengelola dana (perusahaan asuransi) tidak hanya berperan sebagai juru bayar, sebagaimana berlaku pada asuransi tradisional, tapi ikut berperan dalam dua hal penting, yaitu pengawasan mutu pelayanan (quality control) dan pengendalian biaya (cost containment).

Tabel 2. Perbedaan Asuransi Konvensional dan Managed Care.
Managed Care Konvensional
1. Tujuan : meningkatkan status kesehatan 1. Tujuan : menghindari kerugian

2. Menggunakan community rating yaitu risiko dihitung berdasarkan data community 2. Cara penentuan premi dengan
experience rating yaitu risiko
dihitung dengan memakai data
biologis individu. Orang risiko
tinggi akan membayar lebih mahal
3. Ada cost containment 3. Tidak ada cost containment
4. Ada manajemen utilisasi
4. Tidak ada manajemen utilisasi
5. Risk sharing 5. Risk transfer
6. Komprehensif. 6. Risiko terpilih
DAFTAR PUSTAKA

Asuransi Kesehatan Managed Care Written by Administrator Thursday, 04 February 2010 23:02
Peran Asuransi Kesehatan dalam Benchmarking Rumah Sakit Oleh Orie Andari (Direktur Utama PT Asuransi Kesehatan Indonesia) Senin, 26 Feb 2001 10:11:40
http://id.wikipedia.org/wiki/Asuransi_kesehatan, Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.15
http://www.pdpersi.co.id/?show=detailnews&kode=540&tbl=artikel Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.30
http://www.inhealth.co.id/index.php?option=com_content&view=article&id=56&Itemid=61 Sabtu 2 Oktober 2010 Pukul 12.30

JPKM (Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat)

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang
Peran serta masyarakat adalah syarat mutlak bagi keberhasilan, kelangsungan dan kemandirian pembangunan, termasuk pembangunan di bidang kesehatan. Peran serta masyarakat dalam pembangunan kesehatan diwujudkan antara lain dengan menjalankan cara “hidup sehat”, penyelenggara pelbagai upaya/ pelayanan kesehatan dan dalam membiayai pemeliharaan kesehatan.
Peran serta masyarakat (termasuk swasta) dalam pembiayaan pemeliharaan kesehatan terlaksana antara lain dengan bentuk (1) Pengeluaran biaya langsung untuk kesehatan , (2) Dana sehat yakni pengumpulan dana masyarakat untuk kesehatan berlandaskan semangat gotong royong berazaskan usaha bersama dan kekeluargaan yang telah dikenal sejak tahun 1970-an di banyak desa, (3) Asuransi sosial di bidang kesehatan antara lain program PT. Askes dan program JPK Jamsostek serta PT.Jasa Raharja yang pendanaannya berasal dari iuran wajib para peserta berdasarkan Undang-undang, dan (4) Pelbagai bentuk pembiayan ksehatan pra-upaya swasta, yang sedang berkembang di Indonesia.
Peran masyarakat yang cukup besar dalam pembiayaan kesehatan ini masih perludi dodorong agar dikelola dengan lebih efektif dan efisien, karena ¾ nya masih berupa pengeluaran biaya langsung yang tidak terencana dan masih merupakan beban perorangan yang belum diringankan dengan usaha bersama dan kekeluargaan. Sementara itu, keberhasilan pembangunan selama PJP I telah membawa Indonesia kepada beberapa tantangan baru, yaitu :
1. perubahan demografi dengan meningkatnya penduduk usia kerja dan usia lanjut,
2. perubahan sosio-ekonomi dengan meningkatnya industrialisasi, pendapatan perkapita dan tuntutan terhadap mutu pelayanan masyarakat,
3. perubahan pola penyakit dengan meningkatnya penyakit tidak menular, gangguan akibat kemunduran fungsi tubuh, keganasan dan sebagainya, serta
4. perkembangan iptek di bidang kesehatanyang disamping memberikan manfaat yang besar bagib kesehatan,juga cenderung menjadikan pelayanan kesehatan lebih canggih dan mahal.
Selain menimbulkan beban ganda bagi pembangunan kesehatan, pelbagai perubahan tersebut juga akan meningkatkan pembiayaan kesehatan, yang bila tidak dikendalikan dapat menghambat pemerataan dan peningkatan mutu upaya kesehatan; sehingga dapat menghambat tercapainya peningkatan derajat kesehatan dan produktivitas bangsa. Sering dikemukakan bahwa pelayanan kesehatan akan dapat lebih bermutu dan lebih merata kalau tersedia cukup dana untuk meningkatkannya. Namun yang acapkali terjadi adalah bahwa penambahan dana malah menaikkan biaya kesehatan bila sitem kesehatannya tidak dikelola untuk mencegah terjadinya inefisiensi penggunaan dana. Lagi pula sitem pelayanan kesehatan yang inefisienitu, akan selalu menghabiskan dana yang ada, berapapun penambahannya.
Pengalaman itu mengajarkan bahwa perbaikan dalam sistem pemeliharaan kesehatan kepada masyarakat, memerlukan perubahan dan peningkatan sekaligus serta serentak atas tiga hal, sebagai berikut:
1. perbaikan sistem pelayanan kesehatan, sehingga pelaksanaannya menjadi lebih efisien, lebih efektif dan lebih bermutu.
2. perbaikan sistem pembiayaan kesehatan berdasarkan dana pra-upaya sedemikian rupa, sehingga pengelolaannya lebih rasional.
3. peningkatan peranserta masyarakat, sehingga pemeliharaan kesehatan dirasakan sebagai tanggung jawab dan usaha bersama. Upaya pemeliharaan kesehatan dapat membawa hasil yang diharapkan, bila diberikan penekanan yang sama kepada ketiga hal tersebut secara serentak dan sekaligus.
Dengan demikian, harus dikembangkan suatu cara penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan yang merangkum ke tiga hal tersebut dan diarahkan pada:
1. Peningkatan mutu pelayanan kesehatan agar dapat secara efektif dan efisien dan efisien meningkatkan derajat kesehatan masyarakat,
2. Pengendalian biaya, agar pelayanan kesehatan dapat lebih terjangkau oleh setiap orang.
3. Pemeratan upaya kesehatan dengan peranserta masyarakat, agar setiap orang dapat menikmati hidup sehat.
Pengendalian biaya umpamanya jangan menyebabkan mutu dan pemerataan menurun. Usaha meningkatkan mutu tidak perlu berarti biaya menjadi tidak terjangkau. Begitu pula, peningkatan pemerataan jangan mengakibatkan mutu menurun. Cara pengendalian terpadu terhadap ke tiga hal inilah yang kemudian dirumuskan sebagai JPKM. Sebenarnya dalam setiap upaya pembangunan kesehatan, hal-hal ini perlu Untuk menjamin meningkatkanya derajat kesehatan masyarakat melalui pemerataan dan peningkatan mutu upaya kesehatan serta pengendalian pembiayaan kesehatan di masa yang penuh tantangan ini, UU no.23 tahun 1992 tentang Kesehatan telah menggariskan JPKM sebagai suatu “cara penyelenggaraan” pemeliharaan kesehatan yang terpadu dengan pembiayaannya.
JPKM juga merupakan cara pemeliharaan kesehatan yang diselenggarakan sebagai suatu usaha bersama guna mengefektifitaskan dan mengefisienkan pembiayaan yang sebagian besar kurang lebih 70% sudah berasal dari masyarakat. Jadi,pengembangan JPKM sejalan dengan kebijakan untuk menungkatkan peranserta masyarakat dalam upaya penyelenggaraan pemeliharaan kesehatan dengan lebih memusatakan peran pemerintah untuk mengatur,membina dan menciptakan iklim yang semakin mendiorong peningkatan peran serta masyarakat itu.
1.2 Tujuan Penulisan
1.2.1 Tujuan Umum
Mampu memahami dan mengaplikasikan JPKM sesuai standar prosedur yang berlaku untuk kesejahteraan masyarakat.
1.2.2 Tujuan Khusus
Tujuan kami membuat makalah ini adalah sebagai berikut:
1.2.2.1 Memahami konsep dasar JPKM, serta bagaimana cara penggunaan dari JPKM.
1.2.2.2 Mampu mengaplikasikan dan mengembangkan JPKM.

1.3 Tinjauan Literatur
Dalam makalah ini, kami menggunakan beberapa teknik perngumpulan data, seperti :
1.3.1 Studi perpustakaan, merupakan cara pengambilan data dengan mengumpulkan data-data yang bersumber dari literatur - literatur atau buku – buku penunjang.
1.3.2 Internet, merupakan cara pengambilan data dengan mengumpulkan data - data yang bersumber dari media internet atau global.

1.4 Sistematika Penulisan
BAB I : PENDAHULUAN
Memuat tentang latar belakang penulisan, tujuan penulisan, tinjauan literatur dan pengumpulan data serta sistematika penulisan.

BAB II : TINJAUAN TEORI
Bab ini berisikan tentang pengertian JPKM, manfaat JPKM, tujuan JPKM, sasaran JPKM, syarat menjadi peserta JPKM, hak dan kewajiban bagi peserta JPKM.

BAB III : PENUTUP
Berisikan tentang kesimpulan dari semua teori yang telah disusun.

DAFTAR PUSTAKA
Berisikan tentang sumber sumber literatur berdasarkan buku, dan internet.


BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Pengertian
JPKM merupakan model jaminan kesehatan pra-bayar yang mutunya terjaga dan biayanya terkendali, JPKM dikelola oleh suatu badan penyelenggara ( bapel ) dengan menerapkan jaga mutu dan kendali biaya. Masyarakat yang ingin menjadi peserta/anggota mendaftarkan diri dalam kelompok-kelompok ke bapel dengan membayar iuran di muka. Peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak, yang memenuhi kebutuhan utama kesehatannya dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.

Pemberi pelayanan kesehatan ( PPK ) adalah bagian dari jaringan pelayanan kesehatan yang dikontrak dan dibayar praupaya di muka oleh bapel, sehingga terdorong untuk memberikan pelayanan paripurna yang terjaga mutu dan terkendali biayanya. Jaringan pelayanan berjenjang terdiri atas :
1. Pemberi pelayanan tingkat pertama (PPK-1) dapat berupa dokter umum atau dokter keluarga, dokter gigi, bidan praktek, puskesmas, balkesmas, maupun klinik yang dikontrak oleh bapel JPKM yang bersangkutan. Selanjutnya bila diperlukan akan dirujuk ke tingkat sekunder.
2. Sekunder (PPK-2), yakni praktek dokter spesialis, kemudian dapat dilanjutkan ke tingkat tertier .
3. Tertier ( PPK-3 ) yaitu pelayanan spesialistik di rumah sakit untuk pemeriksaan atau rawat inap.

Masyarakat memerlukan jaminan pemeliharaan kesehatan yang dibiayai dengan iuran bersama, karena :
1. Biaya pemeliharaan kesehatan cenderung makin mahal seiring dengan perkembangan iptek dan pola penyakit degeneratif akibat penduduk yang menua.
2. Pemeliharaan kesehatan memerlukan dana yang berkesinambungan.
3. Tidak setiap orang mampu membiayai pemeliharaan kesehatannya sendiri, Sakit dan musibah dapat datang secara tiba-tiba.
4. Pembiayaan pemeliharaan kesehatan yang dilakukan secara sendiri-sendiri cenderung lebih mahal dan tidak menjamin terpeliharanya kesehatan karena bersifat kuratif semata.
5. Beban biaya perorangan dalam pemeliharaan kesehatan menjadi lebih ringan bila ditanggung bersama. Dana dari iuran bersama yang terkumpul pada JPKM dapat menjamin pemeliharaan kesehatan peserta.

Para pelaku jaminan kesehatan prabayar yang berdasarkan JPKM :
1. Peserta
Peserta yang mendaftarkan diri dalam satuan keluarga, kelompok atau unit organisasi, dengan membayar kepada bapel sejumlah iuran tertentu secara teratur untuk membiayai pemeliharaan kesehatannya.
2. Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK )
PPK merupakan bagian dari jaringan pelayanan kesehatan terorganisir untuk memberikan pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang secara efektif dan efisien.
3. Badan Penyelenggara JPKM ( Bapel JPKM )
Bapel JPKM sebagai badan hukum yang bertanggung jawab atas penyelenggaraan JPKM secara profesional menerapkan trias manajemen, meliputi manajemen kepesertaan, keuangan dan pemeliharaan kesehatan.
4. Pemerintah
Pemerintah sebagai (badan), pembina yang melaksanakan, fungsi untuk mengembangkan, membina dan mendorong penyelenggaraan JPKM.

Di antara ke empat pelaku tersebut terjadi hubungan yang saling menguntungkan dan berlaku penerapan jurus-jurus kendali biaya, kendali mutu pelayanan dan pemenuhan kebutuhan medis para peserta : dalam bentuk pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang.

Gambar 1. penjelasan pelaku jaminan kesehatan prabayar


Premi iuran Pembayaran
Ikatan kerja / kontrak Pra-upaya
Siklus jaga mutu
Pemantauan utilisasi
Penanganan keluhan


B. Manfaat JPKM
1. Manfaat bagi Masyarakat :
a. Masyarakat memperoleh pelayanan paripurna ( preventive, Promotive, Kuratif, rehabilitatif ) dan bermutu.
b. Masyarakat mengeluarkan biaya yang ringan untuk kesehatan, karena azas usaha bersama dan kekeluargaan. JPKM memungkinkan terjadinya subsidi silang, dimana yang sehat membantu yang sakit, yang muda membantu yang tua/balita dan yang kaya membantu yang miskin.
c. Masyarakat terlindung/terjamin dalam memperoleh pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan utamanya.
d. Terjaminnya pemerataan pelayanan kesehatan masyarakat.

2. Manfaat bagi PPK :
a. PPK dapat merencanakan pelayanan kesehatan yang lebih efisien dan efektif bagi peserta karena ditunjang sistem pembayaran dimuka (praupaya).
b. PPK akan memperoleh balas jasa yang makin besar dengan makin terpeliharanya kesehatan peserta (konsumen).
c. PPK dapat lebih meningkatkan prefesionalisme, kepuasan kerja dan mutu pelayanan.
d. Sarana pelayanan tingkat primer, sekunder dan tertier, yang selama ini menerapkan tarif wajar akan mendapat pasokan dana lebih banyak apabila masyarakat telah ber JPKM dari tarif yang diberlakukan dalam JPKM.
e. Sarana Pelayanan (terutama pada tingkat ke tiga) yang selama ini sudah mahal memang akan mengalami penurunan pasokan dana dari jasa pelayanan karena efisiensi dalam JPKM.

3. Manfaat bagi dunia usaha :
a. Pemeliharaan kesehatan karyawan dapat terlaksana secara lebih efisien dan efektif
b. Biaya pelayanan kesehatan dapat direncanakan secara tepat.
c. Pembiayaan untuk pelayanan menjadi lebih efisien karena penerangan system pembayaran pra-upaya bagi jasa pelayanan kesehatan , dibandingkan dengan sistem klaim , ganti rugi atau Fee For service ( balas jasa pasca pelayanan ).
d. Terjaminnya kesehatan karyawan yang pada gilirannya mendorong peningkatan produktivitas.
e. Merupakan komoditi baru yang menjanjikan bagi dunia usaha yang akan menjadi Bapel.

4. Manfaat bagi Pemerintah / Pemda :
a. Pemda memperoleh masyarakat yang sehat dan produktif dengan biaya yang berasal dari masyarakat sendiri.
b. Subsidi pemerintah dapat dialokasikan kepada yang lebih memerlukan , utamanya bagi masyarakat miskin, Pembayaran pra-upaya dalam JPKM memakai perhitungan non subsidi, sehingga pemda dapat menyesuaikan tarif bagi masyarakat mampu.
c. Pengeluaran pemda untuk membiayai bidang kesehatan dapat lebih efisien.

C. Tujuan JPKM
JPKM bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat melalui :
1. Jaminan pemeliharaan kesehatan sesuai kebutuhan utama peserta yang berkesinambungan.
2. Pelayanan kesehatan paripurna yang lebih bermutu dengan biaya yang hemat dan terkendali
3. Pengembangan kemandirian masyarakat dalam membiayai pelayanan kesehatan yang diperlukannya.
4. Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat.

D. Sasaran JPKM
1. Karyawan perusahaan atau dunia usaha.
2. Seluruh anggota keluarga atau masyarakat.
3. Pelajar dan mahasiswa.
4. Organisasi sosial dan kemasyarakatan.

E. Cara menjadi peserta JPKM
1. Untuk menjadi peserta JPKM, sebaiknya dilakukan secara berkelompok untuk membangun solidaritas dan memudahkan administrasi dengan daya tawar yang tinggi.

2. Anggota suatu organisasi (perusahaan, sekolah/perguruan tinggi, kelompok pedagang, organisasi kemasyarakatan,organisasi kepemudaan, dll) dapat menjadi peserta secara berkelompok dengan menghubungi Bapel JPKM terdekat.
3. Calon peserta wajib mengisi formulir isian dengan jujur dan jelas.
4. Anggota JPKM membayar sejumlah iuran yang besarnya disepakati bersama atau disepakati antara Bapel dan Calon peserta melalui kelompoknya.
5. Setiap peserta JPKM akan mendapatkan kartu identitas JPKM yang akan berlaku selama masa yang disepakati.
6. Dengan menunjukkan kartu identitas JPKM tersebut, peserta dapat memeriksakan diri dan mendapat perawatan (jika dianggap perlu) sesuai dengan ketentuan di tempat-tempat Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) yang telah dikontrak oleh Bapel JPKM.
7. Setiap anggota JPKM harus dapat mengerti dan memahami hak dan kewajibannya sebagai peserta JPKM.

F. Hak dan Kewajiban peserta JPKM
1. Hak Peserta :
a. Memperoleh jaminan pemeliharaan kesehatan paripurna yang berjenjang sesuai dengan kebutuhannya yang tertuang dalam paket pemeliharaan kesehatan dalam kontraknya dengan Bapel.
b. Mendapat kartu peserta JPKM sebagai tanda identitas untuk memperoleh pelayanan di sarana kesehatan yang ditunjuk.
c. Mengajukan keluhan dan memperoleh penyelesaian atas keluhan tersebut.
d. Memberikan masukan atau pendapat untuk perbaikan penyelenggaraan JPKM.

2. Kewajiban Peserta :
a. Membayar iuran dimuka secara teratur kepada Bapel JPKM.
b. Mentaati segala ketentuan dan kesepakatan.
c. Menandatangani kontrak.

G. Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK )
Pemberi Pelayanan Kesehatan ( PPK ) dalam JPKM adalah sarana kesehatan yang dikontrak oleh Badan Penyelenggara JPKM untuk melaksanakan pemeliharaan kesehatan peserta secara efektif dan efesien berdasarkan paket pemeliharaan kesehatan yang disepakati bersama.

Sarana Pemberi Pelayanan Kesehatan tersebut dapat berupa :
1. Praktek dokter dan dokter gigi
2. Klinik yang melakukan praktek dokter bersama, baik umum maupun spesialis.
3. Bidan praktek.
4. Puskesmas atau Puskesmas Pembantu.
5. Balkesmas.
6. Praktek dokter spesialis.
7. Rumah Sakit Umum Pemerintah.
8. Rumah Sakit Swasta.
9. Rumah bersalin, dll

PPK berhak mendapatkan pembayaran praupaya dari Bapel JPKM , PPK berwajiban memberikan jasa pelayanan kepada peserta JPKM sesuai ketentuan. Peraturan mengenai pemberi pelayanan kesehatan tertuang dalam peraturan Menteri Kesehatan R I No.571/Menkes/Per/VII/1993, tentang penyelenggaraan program JPKM. Pengaturan tersebut meliputi hal-hal berikut:

1. PPK dilarang menarik pembayaran dari peserta sepanjang pelayanan yang diberikan sesuai dengan paket yang disepakati bersama ( pasal 27 )
2. PPK tidak boleh menolak peserta yang membutuhkan pelayanan kesehatan
3. ( pasal 28 ).
4. PPK dilarang menghentikan perawatan dalam suatu proses karena alasan administratif ( pasal 29 ).
5. Peserta tidak perlu membayar sepanjang pelayanan sesuai dengan kesepakatan bersama yang tertuang dalam kontrak.

Untuk memperoleh pelayanan pada sarana kesehatan, peserta JPKM hanya perlu menunjukkan identitas kepesertaan JPKM yang masih berlaku, Pemberian Pelayanan Kesehatan ( PPK ) memeriksa dan menetapkan jenis pelayanan yang diberikan sesuai kebutuhan medis peserta.

Kemungkinan-kemungkinan yang akan terjadi dalam pemberian pelayanan kesehatan oleh PPK adalah sebagai berikut :
1. Pelayanan selesai karena peserta hanya membutuhkan konsultasi.
2. PPK memberikan pengobatan kepada peserta JPKM.
3. PPK memberikan rujukan ke rumah sakit, konsultasi dengan dokter spesialis atau jika diperlukan rawat inap di rumah sakit.
4. PPK meminta pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan rontgen, dan lain-lain yang dianggap perlu.

H. Badan Penyelenggara ( BapelJPKM )
Badan Penyelenggara ( BapelJPKM ) adalah suatu badan hukum yang telah diberi izin operasional dari Menteri Kesehatan RI untuk menyelenggarakan pengelolaan JPKM Bapel JPKM dapat berbentuk koperasi, yayasan, perseroan terbatas, BUMN, BUMD, atau bentuk usaha lainnya yang memiliki izin usaha dibidang JPKM.
I. Tugas dari Bapel JPKM adalah :
1. Manajemen pemeliharaan kesehatan yang paripurna, terstruktur, bermutu dan berkesinambungan.
2. Manajemen keuangan secara cermat.
3. Manajemen Kepesertaan.
4. Sistem Informasi Manajemen.

Bapel JPKM berhak atas imbalan jasa penyelenggaraan JPKM. Bapel JPKM wajib menyelenggarakan JPKM sesuai ketentuan yang berlaku sesuai dengan izin operasional yang diberikan. Data pemanfaatan pelayanan diperiksa oleh Bapel
dengan telaah utilisasi (utilization review) untuk dapat melakukan pengendalian mutu atau pengendalian pembiayaan, sekaligus untuk melihat apakah pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan prosedur dan kontrak

J. Badan Pembina JPKM (BAPIM JPKM)
Badan Pembina JPKM (BAPIM JPKM) adalah badan pemerintah yang melaksanakan fungsi pemerintah yang melaksanakan, seperti diatur dalam pasal 66 ayat 1 UU No . 23/1992 tentang kesehatan, yakni mengembangkan, membina serta mendorong penyelenggaraan JPKM. Anggota badan pembina terdiri dari wakil-wakil pemerintah umum dan jajaran kesehatan serta pihak-pihak terkait.

Bapim berkewajiban membina,mengembangkan serta mendorong ( termasuk mengawasi ) penyelenggaraan JPKM. Bapim berhak memperoleh semua data dan informasi yang berkaitan dengan penyelenggaraan JPKM diwilayah kerjanya. Bapim
JPKM diharapkan aktif menjalin hubungan dengan Bapel JPKM, peserta dan PPK, untuk kemudian memberikan masukan kepada penentu kebijakan berdasarkan hasil pemantau, pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan JPKM.

Sebagai suatu jaminan kesehatan yang efektif dan efisien, JPKM mengandung beberapa jurus yang harus diterapkan untuk memenuhi kebutuhan utama kesehatan peserta secara paripurna dengan mutu yang terjamin dan biaya yang terkendali 7 jurus dalam pelaksanaan JPKM yang menjamin efesiensi, efektivitas dan pemerataan pemeliharaan kesehatan dalam JPKM meliputi

1. Pembayaran iuran dimuka ke Badan Penyelenggara.
Peserta JPKM membayar sejumlah iuran di muka secara teratur kepada Bapel, sehingga Bapel dapat mengetahui jumlah dana yang harus dikelolanya secara efisien untuk pemeliharaan kesehatan peserta.
2. Pembayaran sejumlah dana dimuka oleh Bapel kepada PPK
Sehingga PPK tahu batas anggaran yang harus digunakan untuk merencanakan pemeliharaan kesehatan
peserta secara efisien dan efektif. Dapat digunakan beberapa cara seperti kapitasi, sistem anggaran.
3. Pemeliharaan kesehatan paripurna
mencakup upaya promotif/peningkatan kesehatan. Preventif, kuratif/pengobatan serta rehabilitatif/pemulihan kesehatan.
4. Ikatan Kerja
hubungan antara Bapel dan PPK dan antar Bapel dengan peserta diatur dengan ikatan kerja yang menata secara rinci dan jelas hak dan kewajiban masing-masing.
5. Jaga mutu pelayanan kesehatan
Jaga mutu dilaksanakan oleh Bapel agar pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai kebutuhan dan standar profesi serta kaidah pengobatan rasional.
6. Pemantauan pemanfaatan pelayanan
Pemantauan ini perlu dilakukan untuk dapat melakukan penyesuaian
kebutuhan medis peserta, mengetahui perkembangan epidemologi penyakit peserta dan pengendalian penggunaan pelayanan kesehatan oleh peserta.
7. Penanganan keluhan dilaksanakan oleh Bapel dengan tujuan menjamin mutu dan stabilitas dalam menjalankan kegiatan JPKM.

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan
JPKM merupakan model jaminan kesehatan pra-bayar yang mutunya terjaga dan biayanya terkendali, JPKM dikelola oleh suatu badan penyelenggara ( bapel ) dengan menerapkan jaga mutu dan kendali biaya. Masyarakat yang ingin menjadi peserta/anggota mendaftarkan diri dalam kelompok-kelompok ke bapel dengan membayar iuran di muka. Peserta akan memperoleh pelayanan kesehatan paripurna dan berjenjang dengan pelayanan tingkat pertama sebagai ujung tombak, yang memenuhi kebutuhan utama kesehatannya dengan mutu terjaga dan biaya terjangkau.

Dengan adanya JPKM di indonesia, masyarakat bisa memanfaatkan fasilitas kesehatan yang sudah ada dengan membayar iuran dan dalam dasar azaz saling tolong menolong, mayarakat juga selain mendapatkan pelayanan kesehatan, juga mendapatkan promotif, prefentif, kuratif, dan rehabilitatif. Masyarakat indonesia agar bisa lebih sadar akan kesehatan di mulai dari individu, keluarga sampai lingkungan sekitarnya, dengan adanya jpkm masyarakat akan terjamin dalam segi kesehatan sesuai dengan kebutuhan, dan JPKM dapat memeratakan khususnya dibidang kesehatan sehingga masyarakat lebih sadar pentingnya hidup sehat, dan dapt meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

3.2 SARAN
Dengan adanya makalah ini, diharapkan dapat menambah wawasan kita tentang JPKM, yang sangat berguna untuk kita dmana kita di tuntut untuk meningkatkan derajat kesahatan masyarakat Indonesia dengan program JPKM ini maka akan mempermudah kita menjangkau setiap lapisan masyarakat. Untuk para pembaca, setidaknya dapat mengetahui tentang JPKM, Manfaat JPKM, syarat-syarat untuk mengikuti JPKM, Tujuan JPKM, sasaran JPKM. Dan diharapkan agar dapat menyikapi makalah kami dan memberikan saran serta kritik untuk menyempurnakan makalah kami ini

DAFTAR PUSTAKA
http://dinkes-sulsel.go.id/new/images/pdf/buku/mengapa%20perlu%20jpkm.pdf
http://astaqauliyah.com/2006/01/jaminan-pemeliharaan-kesehatan-masyarakat-jpkm-pengertian-dan-pelaksanaannya/
http://www.depkes.go.id/downloads/JPKM.pdf
http://pustaka.unpad.ac.id/archives/25437/
http://www.palu.bpk.go.id/wp-content/uploads/2009/07/perda-02-16.pdf
http://acronyms.thefreedictionary.com/Jaminan+Pemeliharaan+Kesehatan+Masyarakat